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          萊蕪城鎮職工醫療保險醫療管理辦法

          發布時間:2020-04-19  閱讀:2250次

          萊勞社發[2000]29號

                  為保證我市醫療保險事業健康有序的發展,根據《萊蕪市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》(以下簡稱《暫行規定》),制定本辦法。

          第一章 醫 療 保 險 登 記

              第一條 用人單位在《暫行規定》施行30日內,必須向醫療保險機構辦理醫療保險登記,參加醫療保險。
              第二條 用人單位在招(聘)用人員后的30日內,必須向醫療保險機構辦理醫療保險手續,領取《醫療保險證》。

          第二章 門 診 治 療

              第三條 基本醫療保險實行定點醫療制度,參保人員門診治療可以到任一定點醫療機構和定點藥店就醫、購藥,定點醫療機構應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費,發生的醫療費由個人帳戶金支付或個人自付。
              第四條 門診處方量應控制在急性病3天量,慢性病7天量。
              第五條 對特殊疾病的門診醫療費用,個人適當負擔,統籌基金支付大部分費用。
              需在門診醫治的特殊疾病包括:糖尿病,冠心病,肺心病,高血壓、蚱谝陨,類風濕病,慢性病毒性肝炎,腦出血、腦梗塞恢復期,惡性腫瘤、白血病門診放化療,尿毒癥門診透析,器官移植門診排異治療。
              凡患有上述病種的參保人員,應將綜合定點醫院的確診證明、病歷、具體治療意見等資料交所在單位,單位審核后出具證明、攜帶有關資料,到醫療保險機構申請辦理《醫療保險特殊疾病門診醫療證》(以下簡稱《特殊醫療證》),經市醫療保險專家組審核,符合條件的發給《特殊醫療證》,并由醫療保險機構考慮本人意向確定一個定點醫療機構。定點醫療機構一般在一年內不得變更。
          特殊疾病門診醫療,醫生須按職工基本醫療保險用藥范圍合理開具處方。一次處方量一般控制在兩周內,特殊情況可適當延長,但最長不能超過四周量。參保人員每次就診的病情、檢查、診斷、治療、用藥等情況應詳細記載于《特殊醫療證》,由病人攜帶辦理交費、結算等手續。
              定點醫療單位要為特殊疾病門診醫治者,建立醫療費用臺帳,按月向醫療保險機構報送醫療費用報表。

          第三章 住 院 治 療

              第六條 參保人員住院治療,需憑定點醫院醫生開具的入院通知書和《醫療保險證》到院醫保辦、住院處辦理有關手續。院醫保辦、住院處要負責驗證病人和《醫療保險證》是否相符,人、證相符的,住院處在辦理住院手續的同時,收存病人《醫療保險證》,并辦理統籌基金結算登記手續。
              第七條 參保人員住院應按規定使用病房、病床,包用病房或用超標準病床,超標部分統籌基金不予支付。
              因病情需要住監護病房(ICU、CCU等)的,必須嚴格掌握適應癥,病情緩解應當轉入普通病房;應當轉入普通病房而未轉入的,按普通病房標準計費,超出部分統籌基金不予支付。
              醫療機構實施檢查時,除三大常規化驗、B超、胸透和心電圖檢查外,其他各項化驗和檢查應有針對性進行,不得列為常規檢查。無針對性的檢查治療,統籌基金不予支付。
              第八條 嚴禁掛名、冒名住院。禁止放寬住院標準收治參保人員住院。
              第九條 參保人員因急癥搶救或在外地不能到定點醫院住院的,必須在入院3日內,由病人家屬或單位憑急診及住院證明、單位證明到醫療保險機構辦理登記手續,否則,醫療費由患者自己負擔。
              第十條 參保人員在急診觀察室治療,后接轉為住院治療,其觀察治療的費用與住院費用合并計算由統籌基金按規定支付;急診觀察而沒有轉為住院治療的,所發生的醫療費統籌基金不予支付。
              第十一條 病人出院時只能帶與病情有關的繼續治療藥品,藥量急性病一般不超過3天,慢性病不超過10天。特殊情況,需多帶藥量的須經醫療保險機構批準。住院期間檢查、治療項目記錄應詳細規范,醫療收費明細表由病人或家屬簽字后有效。用藥必須使用雙聯處方。出院帶藥也應下醫囑并在出院記錄上記載,已開藥品尚未用完期間,不得重復開藥。
              第十二條 因中風癱瘓、惡性腫瘤晚期行動不便的患者,經醫療保險機構批準,定點醫療機構可對其開設家庭病床。家庭病床一個治療周期一般不超過2個月,如超過2個月須辦理延期手續。
              家庭病床發生的醫療費由定點醫院按住院辦法有關規定結算。各定點醫療機構應制定家庭病床管理辦法,加強家庭病床的管理。

          第四章 轉 診 轉 院

              第十三條 參保人員因定點醫院條件所限或因?萍膊⌒柁D往其它醫院就診治療的,由經治醫院科主任提出轉診意見,并填寫轉診轉院申請表,院醫保辦公室辦理審核登記手續,分管院長同意簽字后,到醫療保險機構辦理審批手續。
              第十四條 轉診轉院實行分級醫療和逐級轉診制度,先市內后市外,先省內后省外。市內不得轉往非定點醫院;市外不得轉往非公立醫院、縣級以下醫院及各類社會辦的專家門診和診所。診斷明確后,如在外治療須經醫療保險機構批準。凡市內有治療條件的,應回市內進行治療,否則,醫療費由患者負擔。
              第十五條 轉診轉院時間最長為兩個月,超過兩個月的,必須到醫療保險機構辦理延期手續。
              第十六條 轉診轉院的醫療費用,到醫療保險機構審核報銷時,單位應先嚴格審核,并應提供患者經治醫院的病歷復印件、單位證明、有效現金收據等有關資料。

          第五章 特 殊 醫 療 及 貴 重 藥 品

              第十七條 特殊醫療包括特殊檢查、特殊治療。
              特殊檢查項目包括:MRI、CT、ECT、彩色B超、動態心電圖、心臟血管造影檢查等。
              特殊治療項目包括:血液透析、腹膜透析、射頻激光治療、放射治療、微波透射治療、介入治療、立體定向放射治療(僅限于中樞神經系統腫瘤)、體外碎石以及進行異體器官、組織(如腎、骨髓、角膜等)移植和人工器官(如人工心臟起博器、人工心臟瓣膜、人工晶體、人工喉、人工關節等)安裝、置換。
              其他使用特殊醫療儀器與設備的檢查、檢驗、治療項目,單價或每次收費超過200元以上的視為特殊醫療。
              第十八條 參保人員因病情需要特殊醫療,須經綜合定點醫院副主任醫師以上人員( 或科主任)提出建議,填寫特殊醫療申請單,由院醫保辦(或院部)同意、必要時分管院長簽字、參保人員所在單位蓋章后,報醫療保險機構審核批準。
              第十九條 遇有搶救病人等緊急情況需特殊醫療的,可先行醫療,事后3日內補辦特殊醫療審批手續。
              第二十條 基本醫療保險的用藥范圍應嚴格執行由國家、省統一規定的《基本醫療保險藥品目錄》。使用《基本醫療保險藥品目錄》以外的藥品,醫療保險基金不予支付。
              第二十一條 貴重藥品是指符合基本醫療保險醫療藥品范圍內的、療效好但價格較高的藥品,屬國家、省規定的《乙類目錄》所列品種,最小制劑規格(支、片、丸、粒、包、克、瓶等)單位在100元以上。使用貴重藥品時,各人先自負10%后,再按基本醫療保險的規定支付。

          第六章 其 它 問 題 的 處 理

              第二十二條 血液及血液制品費用,人體器官或組織移植的移植源費用,使用超高速CT、正電子發射斷層掃描裝置(PET)、立體定向放射治療裝置(x—刀 、γ—刀治療中樞神經系統以外腫瘤)、眼科準分子激光治療儀等省級以上主管部門明文規定不納入基本醫療保險檢查和治療范圍的費用,醫療保險統籌基金不予支付。
              第二十三條 參保人員住院期間的非醫藥費用、整容正畸手術、戒毒治療、性病的醫療費用和未經批準外購藥品費用,由患者自負。
              第二十四條 國家法定甲類傳染。ㄊ笠、霍亂)醫療費用,由醫療保險基金支付。計劃生育部門安排施行的四種手術(人工流產、引產、放取節育環、男女結扎,不包括藥物流產)的醫療費用,可列入生育保險基金支付范圍,醫療保險基金不予支付。經有關部門鑒定,職工計劃生育手術并發癥的醫療費用(符合基本醫療保險規定的),由基本醫療保險基金支付,屬于按照有關規定開支以外的必須費用,由用人單位解決。因計劃生育手術造成的醫療事故,按照有關醫療事故處理的規定執行。
              第二十五條 本辦法自二OOO年七月一日起施行,由市勞動和社會保障局負責解釋。

                                                                                        萊蕪市勞動和社會保障局
                                                                                        萊 蕪 市 衛 生 局
                                                                                        二OOO年六月二十六日


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